• آیا فکر می‌کنید فرادستانی چنین قدرتمند به فکر فرودستان جامعه هستند؟ آیا می‌توان از آن‌ها انتظار داشت تا به شیوه برابر و احترام آمیز با بیماران فقیر و عاجز سخن بگویند؟ هر کس که گذارش به بیمارستان‌های دولتی افتاده باشد، شبیه برخورد وزیر با نانوای بجستانی را دیده است. موضعی از بالا به پایین که بیمار را محتاج محض و خود را عالم کل می‌داند ...

اخبار روز: www.iran-chabar.de
سه‌شنبه  ۲۴ مهر ۱٣۹۷ -  ۱۶ اکتبر ۲۰۱٨

چند هفته‌ای است که سخنان جنجالی وزیر بهداشت مورد توجه رسانه‌ها قرار گرفته است. اول با هشتگ #خودت بمال و بعد با هشتگ #فاشیسم. هر چند نانوای بجستانی قاضی زاده هاشمی را حلال کرد، اما انتقاد‌ها از او کم نشد. به اعتقاد مزدک دانشور این نوع برخورد مختص آقای قاضی زاده هاشمی نیست. این انسان‌شناس در گفتگو با فرارو با تحلیل ساختار اقتصادی بیمارستان‌ها بعد از انقلاب و تعرفه گذاری‌های جدید به ریشه این نوع برخورد «از بالا به پایین» پزشک نسبت به بیمار می‌پردازد. این پزشک با انتقاد از طرح تحول سلامت و مقایسه ماجرای کشیدن بخیه دختر اصفهانی با سخنان وزیر بهداشت در مورد عدم هزینه برای بیماری‌های خاص سوالی را مطرح می‌کند: «چرا هنگامی که میلیارد‌ها تومان در طرح تحول سلامت برای افزایش حقوق پزشکان خرج کردند، از مردم و حتی دیگر کادر‌های بیمارستانی اجازه نخواستند؟ اگر قرار بود مردم بر تخصیص بودجه نظارت کنند آیا ترجیح نمی‌دانند که بیماران خاص تا زمانی که میسر است و علم پزشکی اجازه می‌دهد فرصت زندگی کردن داشته باشند و پزشکان متخصص حقوق کمتری بگیرند؟»
گفتگوی مزدک دانشور با فرارو را در ادامه می‌خوانید:


در افکار عمومی در مورد صحبت‌های وزیر بهداشت با نانوای بجستانی اظهارنظرهای فراوانی شده است. از او در مقام وزیر انتقاد کردند و خود او اعلام کرد منظوری نداشته است. اما چطور می‌شود یک پزشک با این همه سال سابقه و تجربه برخورد با بیماران چنین سخنان حاشیه سازی به زبان می‌آورد؟

اجازه بدهید قبل از اینکه وارد بحث موردی در رابطه با سخنان وزیر بهداشت شوم نقبی به رویکرد اقتصادی سیاسی این دولت و دیگر دولت‌های پس از جنگ بزنم. این دولت که بیشترین شباهت را در زمینه اقتصادی سیاسی به دولت هاشمی رفسنجانی دارد، به نوعی وامدار سیاست‌هایی است که با عنوان تعدیل ساختاری و یا نئولیبرالیسم خوانده می‌شود. قاضی زاده هاشمی نماد دیکتاتوری پزشکان متخصص کارکرد تمامی دولت‌های پس از جنگ در سه زمینه آموزش، تغذیه، سلامت و مسکن به گونه‌ای بوده است که این زیربنا‌های اساسی زندگی هرچه بیشتر بدل به کالا‌هایی با قابلیت فروش شوند. در زمینه آموزش حدود ۸۰ درصد ظرفیت آموزش عالی به بخش خصوصی یا شبه خصوصی واگذار شده؛ در بخش مسکن تقریبا تمامی مسکنی که در متن (و نه در حاشیه) شهر‌های بزرگ ساخته می‌شود متعلق به بخش خصوصی بوده و در قیمت گذاری و اجاره، قوانین تماما به نفع صاحبان خانه و سرمایه است؛ تغذیه عمومی در سال‌های پس از جنگ و قطع کوپن کالا‌های اساسی به بازار واگذار شد و امنیت غذایی ملیون‌ها انسان حاشیه نشین به خطر افتاد. سالهاست که سوء تغذیه و یا مصرف غذا‌های آشغال Junk Foods (با کالری بالا و ارزش غذایی پایین) سلامت کوتاه مدت و بلندمدت افراد را تهدید می‌کند. در زمینه درمان وضعیت، اما وضعیت پیچیده‌تر از موارد بالاست.
اجازه بدهید نقبی به تاریخ بزنیم. هزینه‌های بیمارستان‌ها از سال‌های اولیه دهه ۱۳۷۰ با اجرای طرح خودگردانی هرچه بیشتر بر عهده بیماران و یا خانواده‌های آن‌ها قرار گرفت و دولت وظایف خود را هر چه بیشتر به شیوه "بلیط اتوبوس" عقب کشید! شاید این اصطلاح برای خوانندگان شما مأنوس نباشد. منظور من شیوه شهرداری تهران در زمینه خصوصی کردن اتوبوس‌های تهران و یا گران کردن بلیط اتوبوس است. اگر به یاد داشته باشید شهرداری برای رفع شلوغی اتوبوس‌ها و معطلی شهروندان از شیوه بدیعی استفاده کرد. در ابتدا اتوبوس‌هایی را به عنوان پارک سوار، خط ویژه و ... راهی خطوط ایستگاه‌ها کرد تا مسافران ممتاز را با پول بیشتر جابجا کنند! این اتوبوسها، تمیز و مرتب و سروقت بودند و حتی در آن زمان برخی کولر هم داشتند! در برخی موارد هم خطوط طولانی اتوبوسرانی را کوتاه کرد تا پول بلیط بیشتری دریافت کند. پس از آنکه مردم از اتوبوس‌های ویژه استقبال کردند، به طور کل اتوبوس‌های معمولی را برچید و پول بلیط پایه را به میزان خطوط ویژه رساند با همه معطلی‌ها و مشکلات قبلی!
در بیمارستان‌ها نیز دولت سیاست‌های تعدیل خود را با خودگردانی بیمارستان‌ها پیش برد. پول بسیاری از تجهیزات و مواد و دارو‌ها و حتی تهیه آن‌ها نیز برعهده بیمار گذاشته شد و حتی نگهداری از بیماران در بخش‌ها نیز با همراهان بیمار بود. بیمارانی که همراهی نداشتند نیز باید یک نفر را برای نگهداری از خود در بیمارستان‌های دولتی! استخدام می‌کردند و یا اینکه بدترین خدمات به آن‌ها ارائه می‌شد! در مقابل بخش‌های ویژه، دیپلماتیک و VIP را نیز به راه انداخت تا افرادی که می‌توانستند پول بیشتری بدهند از آن بهره‌مند شوند. همه اینکار‌ها امکان اجرایی شدن نداشت مگر با حمایت و همراهی یک قشر قدرتمند در بیمارستان یعنی پزشکان متخصص. از سال ۱۳۷۴ یک تغییر کلی در رابطه با تعرفه گذاری امر درمان رخ داد. به این شیوه که درمان محصول کار پزشک دانسته شد و درصد اصلی پولی که بیمه‌ها و یا بیماران می‌پرداختند به جیب پزشکان رفت. تا پیش از آن پزشکان متخصص و اساتید دانشگاه، چون دیگر اساتید دانشگاه از یک حقوق ثابت و کارانه‌های معمول برخوردار بودند و فاصله درآمدی پزشکان و پرستاران و دیگر کادر‌های درمانی چندان زیاد نبود. اما پس از این سال پزشکان منشاء درمان بیماران دانسته شدند و سهم اصلی به آنان تعلق گرفت.
اگر این فاصله قدرت و ثروت در بیمارستان به نفع پزشکان که قشر بالادستی بیمارستان بودند، ایجاد نمی‌شد، همکاری طبقاتی برای خودگردانی بیمارستان‌ها و کالایی شدن درمان میسر نمی‌گشت. این وضعیت با فراز و نشیب‌هایی امتداد داشت تا در جریان طرح تحول سلامت این رویکرد تشدید شد. به این معنا که ضرایبی که هزینه‌های درمان بر اساس آن محاسبه می‌شد، تا سال‌های بسیار تغییرات اندکی داشت، اما در جریان طرح تحول و به بهانه حذف زیرمیزی، این ضرایب تغییرات شگرفی کرد تا آنجا که درآمد چند میلیونی برخی پزشکان بیمارستانی به درآمد‌های چند ده میلیونی بدل شد و فاصله درآمد و قدرت در بیمارستان‌ها به مرز‌های غریبی رسید. رویکرد بیست ساله وزارتخانه نشان دهنده این موضوع است که تیم بالادستی وزارت خانه و البته وزیر بهداشت در این بیست ساله همواره طرفدار و هوادار اقشار فرادست بوده‌اند و تغییرات را به نفع آنان سامان داده و خود نیز از آن بهره‌مند شده اند.‌ می‌توان به طور خلاصه گفت که نگاه بخش قابل اعتنایی از پزشکان متخصص بیمارستانی نه تنها به بیماران بلکه به همکاران بیمارستانی شان نیز از بالا به پایین است. آن‌ها نه فقط در جایگاه "شمن شفابخش" نشسته اند و از هاله قدسی آن بهره‌مند‌اند، بلکه در سلسله مراتب اجتماعی نیز بالاترین قله‌های ثروت و قدرت را به خود اختصاص می‌دهند.
آیا فکر می‌کنید فرادستانی چنین قدرتمند به فکر فرودستان جامعه هستند؟ آیا می‌توان از آن‌ها انتظار داشت تا به شیوه برابر و احترام آمیز با بیماران فقیر و عاجز سخن بگویند؟ هر کس که گذارش به بیمارستان‌های دولتی افتاده باشد، شبیه برخورد وزیر با نانوای بجستانی را دیده است. موضعی از بالا به پایین که بیمار را محتاج محض و خود را عالم کل می‌داند. نه بیمار لایق توضیح و توجیه است و نه همراهان بیمار شایسته احترام و دلجویی. ماشینی خراب شده است و دانای کل صلاح آن را بهتر از همه می‌داند. او حق دارد شوخی کند و بخندد. او حق دارد بیمار را با اسم کوچک صدا کند و یا به گونه‌ای رفتار کند که گویی بیمار بر بدن خود حقی ندارد و باید در اختیار پزشک باشد. به رغم وجود اقلیتی که شیوه‌های انسانی را در رابطه با بیمار پیش می‌گیرند، بخشی اعظم خرده فرهنگ بیمارستانی بازتابی از رابطه فرادست-فرودست است و این فرهنگ تا پایین‌ترین لایه‌های بیمارستانی نیز کشیده شده و در زبان و ادبیات بالاترین رتبه‌های وزارتخانه نیز قابل ردیابی است.



صحبتی که وزیر بهداشت در مورد هزینه‌کرد برای برخی بیماران خاص کرد ادعای سنگینی است که تا مدتها مورد توجه رسانه‌ها قرار گرفت. برخی بررسی این موضوع را در حوزه فلسفه اخلاق می‌دانند، عده‌ای برخورد حقوقی با آن دارند و عده‌ای صرف هزینه برای این بیماران را با سایر هزینه‌های -به زعم آنان- غیرضروری مقایسه می‌کنند. شما به عنوان یک پزشک و انسان‌شناس در این مورد چه دیدگاهی دارید؟

تخصیص بودجه همواره دغدغه اصلی دولت‌های مدرن بوده است. به راستی منابع باید به کدامین بخش بیشتر اختصاص یابد؟ سوال مهمتر این است که چه افراد، نهاد‌ها و گروه‌هایی باید این توزیع منابع را تحت کنترل داشته باشند؟ پاسخ به این پرسش بسیار مشکل است. زیرا دولتها، نهاد‌های عمومی و حتی صاحب یک کسب و کار کوچک نمی‌توانند به صورت کاملا عقلانی و با کمک الگوریتم‌های بی احساس ریاضی منابع را به بهترین شیوه توزیع کنند. دولت عقلانی که بیشترین منابع را در بهترین حالت خود میان نیازمندترین افراد توزیع می‌کند، تا به حال در تاریخ وجود نداشته است. دولت‌ها عموما بازتاب دهنده منافع گروه‌های قدرتمند هستند که منابع را به سمت خود می‌کشانند و برای مصرف آن نیز نه تنها دولت بلکه افکار عمومی را نیز اقناع می‌کنند. به عنوان مثال چندی پیش یکی از اقتصاددانان افشا کرد که برخی گروه‌های پتروشیمی نفت و سوخت ارزان را با کمک مصوبه مجلس تهیه می‌کنند، ولی دلار حاصله از صادرات را به بازار نمی‌آورند و در این راستا بیشترین سود را نصیب خود و سهامدارانشان می‌کنند. خب سوال این است که چرا منابع محدود باید صرف پولدارترین بخش‌های اقتصاد شود و دیگر واحد‌های تولیدی از نبود بودجه و وام‌های متناسب به مرز ورشکستگی برسند. همین روال را می‌توان در برخورد دولت با کارخانه‌های اتوموبیل سازی دید و مسیر بودجه‌ها را دنبال کرد. از آن سو دولت‌ها فقط مسوول تأمین سود طبقه مسلط نیستند، بلکه وظایفی عمومی هم دارند که در تضاد با منافع این طبقه قرار می‌گیرد. مثلا دولت باید در زمینه سلامت و درمان و یا آموزش و تغذیه شهروندان فعالانه عمل کند تا بتواند رضایت عمومی را جلب کند. این دوگانه دولت‌های مدرن در هر کشور به صورت خاص آن کشور شکل می‌گیرد. مثلا در کشور‌هایی که جامعه مدنی قوی است و صدای رسایی دارد، دولت‌ها منابع بیشتری را به وظایف عمومی تخصیص می‌دهند و منافع گروه‌های خصوصی را محدود می‌کنند. برعکس در جوامعی مثل ما، جامعه مدنی ضعیف و نحیف است و دولت‌ها بیشتر تابع منافع بخش خصوصی (یا خصولتی!) هستند و به وظایف عمومی خود کم بها می‌دهند. چون مطمئن‌اند که در این شیوه تخصیص منابع با مخالفت‌های اندکی روبه رو می‌شوند.
وزارت بهداشت و درمان به عنوان یکی از وزارتخانه‌های عمومی وظیفه خدمات رسانی به مردم را دارد و باید بودجه‌های تخصیصی را به گونه‌ای توزیع کند که ضعیفترین اقشار و نیازمندترین بیماران در اولویت اصلی باشند. با این همه تیم فعلی حاکم بر وزارت بهداشت با اجرای طرح تحول سلامت نشان داد که گروه‌های قدرتمند در تخصیص بودجه دارای اولویت محض هستند. بیش از ۱۵ درصد از بودجه کلان طرح تحول سلامت صرف افزایش حقوق پزشکان متخصص و مقیم بیمارستان‌های دولتی شد. به این بهانه که پول زیرمیزی از بیمارستان‌ها حذف شود و ماندگاری پزشکان باتجربه و کارآمد در بیمارستان‌ها حفظ شود. این افزایش حقوق در سال اول و دوم طرح چنان زیاد بود که در سال ۱۳۹۵ سقف ۶۰ میلیون تومانی برای آن تصویب شد!
با این مقدمه اجازه بدهید به سخنان وزیر بهداشت در زمینه تخصیص بودجه برای بیماران خاص بپردازیم. ایشان در سخنانی عمومی اعلام کردند که مردم به ایشان اجازه نمی‌دهند که چند میلیارد تومان برای فردی هزینه کنند که یک بیماری خاص دارد و دیگر بیماران نیازمند بدون دارو بمانند. ایشان باید پاسخ بدهند چرا هنگامی که میلیارد‌ها تومان در طرح تحول سلامت برای افزایش حقوق پزشکان خرج کردند، از مردم و حتی دیگر کادر‌های بیمارستانی اجازه نخواستند؟ اگر قرار بود مردم بر تخصیص بودجه نظارت کنند ترجیح آن‌ها چگونه بود؟ آیا ترجیح مردم این نبود که بیماران خاص تا زمانی که میسر است و علم پزشکی اجازه می‌دهد فرصت زندگی کردن داشته باشند و پزشکان متخصص حقوق کمتری بگیرند؟
دومین نکته هایپوکراسی پنهانی است که در سیاست‌های رسمی وجود دارد. همه ما ماجرای کشیدن بخیه‌های چانه دختر اصفهانی را به علت بی پولی شنیده ایم. سطوح بالای نظام پزشکی و وزارت بهداشت این اقدام را نکوهش کردند و برخی حتی گفتند شایسته بود که پزشک از جیب خودش هزینه بخیه را به بیمارستان می‌پرداخت و دست به چنین عمل شنیعی نمی‌زد. من هم در محکوم کردن چنین عملی (کشیدن بخیه از چانه یک دختربچه معصوم به علت بی پولی) همراه و همقدم مسولان محترم هستم. اما چرا وقتی وزیر میلیاردر بهداشت به بهانه کمبود بودجه عده‌ای را از ادامه حیات محروم می‌کند، این اساتید اخلاق و حکیمان والاقدر به میدان نمی‌آیند و به وزیر محترم توصیه نمی‌کنند که دست در جیب کند و هزینه این بیماران نیازمند را از جیب بدهد؟ قاضی زاده هاشمی نماد دیکتاتوری پزشکان متخصص یا اینکه این دوستان فرض می‌کنند توصیه‌های اخلاقی فقط برای لایه‌های پایینی است و نیازی نیست که کسی با میلیارد‌ها ثروت از نظر اخلاقی زیرسوال برود؟ اگر وزیر محترم بهداشت نمی‌تواند از بودجه‌های عمومی این پول را تأمین کند، آیا نمی‌تواند دست در جیب کند و با بخشش این پول وجدانش را آرامش بخشد؟
در پایان مایلم نکته‌ای را به مطالب بالا اضافه کنم. در زمینه درمان و بهداشت کمبود بودجه مانع اصلی خدمات رسانی نیست. بلکه نحوه توزیع و تخصیص این بودجه هاست که مشکل ایجاد می‌کند. وزارت بهداشت نیز به عنوان بخشی از دولت تماما در خدمت منافع همگانی قرار ندارد و اقشار و گروه‌های ذینفع تخصیص بودجه‌ها را تحت کنترل دارند. حال این وظیفه پزشکانی، چون من و روشنفکران جامعه مدنی است که با فشار بر دولت و وزارت بهداشت به صورت خاص این نهاد‌ها را به جایگاه اصلی خود- یعنی خدمت گزاری مردم- برگردانند... زمان گذرا و لغزان است و فرصت‌ها به سرعت از دست می‌روند... پس باید زمان را دریافت که جاودان نیستیم و در برابر آن پاسخگوییم.